• Недоношена дитина

    Анатомо-фізіологічні особливості недоношеної дитини та догляд за ним .

    16.11.2015

    Анатомо-фізіологічні особливості недоношеної дитини та догляд за ним .
    Недоношені — це діти, які народилися в період з 28-ї по 38-й тиждень внутрішньоутробного розвитку з масою тіла 2500 г і менше і завдовжки 35-45 див. В даний час при визначенні недоношеності орієнтуються здебільшого не на відношення маси тіла до його довжини, а на термін гестації (тривалість вагітності), так як у людей різних рас маса тіла при народженні значно коливається при однаковому терміні гестації. Позначається також і акселерація. Нерідко народжуються недоношені діти з масою тіла понад 2500 р. Маса тіла також може бути зниженою у доношених внаслідок затримки внутрішньоутробного розвитку.

    Частота передчасних пологів у різних країнах коливається в широких межах (від 3 до 16%). У нашій країні питома вага недоношених дітей становить 6-10%. Тенденції до зниження цього показника немає. Серед передчасно народжених дітей спостерігається найвища захворюваність і смертність. До 75% всіх померлих новонароджених становлять недоношені діти. На їх частку припадає до 50% малюкової смертності.

    У глибоконедоношені різко зростає відсоток крововиливів у шлуночки мозку, що призводять до летального результату, або важкої інвалідизації.

    Клінічні ознаки недоношеності. Глубокоедоношенный дитина (маса тіла до 1500 г) має тонку зморшкувату шкіру темно-червоного кольору, рясно вкриту пушком. Підшкірний жировий шар не виражений, соски і околососковие гуртки грудних залоз ледь видно; вушні раковини плоскі, безформні, м’які, притиснуті до голови; нігті тонкі і не завжди доходять до країв нігтьового ложа; пупок розташований в нижній третині живота, кінцівки короткі; голова відносно велика і складає 1/3 від довжини тіла. Шви черепа і тім’ячка відкриті, кістки черепа тонкі. Статева щілина зяє в результаті недорозвинення великих статевих губ, клітора виступає; у хлопчиків яєчка не опущені в мошонку.

    У більш зрілих недоношених зовнішній вигляд іншої. Шкіра рожевого кольору, ні гармата на обличчі (при народженні в термін 33 тижнів гестації), а пізніше – і на тулубі. При народженні після 34 тижнів є перші вигини на вушних раковинах, більш помітні соски і околососковие гуртки, яєчка знаходяться у верхній половині мошонки, статева щілина майже закрита, трохи вище над лоном розташований пупок, голова складає приблизно V4 від довжини тіла.

    При відсутності тенденції до опускання яєчок у мошонку необхідна консультація хірурга, так як можливі дегенеративні зміни яєчок, що загрожує в подальшому безпліддям.

    До неврологічних ознаками недоношеності відносять м’язову гіпотонію, зниження фізіологічних рефлексів, рухової активності, порушення терморегуляції, слабкий крик. Глубоконедоношенный дитина (III— IV ступінь) при народженні лежить з витягнутими руками і ногами; смоктальний, ковтальний та інші безумовні рефлекси відсутні або слабо виражені. Температура тіла непостійна (може знижуватися до 32-34° С і легко підвищується). При народженні після 30-го тижня гестації у недоношеної відзначається часткове згинання в колінних і тазостегнових суглобах; смоктальний рефлекс хороший. У дитини, народженої на 36-38-му тижні вагітності, згинання кінцівок повне, але нестійка; викликається виразний хапальний рефлекс.

    Зниження рухової активності, м’язового тонусу, рефлексів, непостійний тремор, косоокість, горизонтальний ністагм утримуються у недоношеного протягом 2-3 тижнів життя.

    Дихання недоношеної поверхневе, з великими коливаннями частоти (від 36 до 76 в хвилину), з тенденцією до тахіпное і апное тривалістю 5— 10 с. Іноді спостерігається дихання типу Чейна—Стокса або Біота. У зв’язку з незрілістю легенів у народженого до 35 тижнів гестації порушено формування сурфактанту, який запобігає спаданню альвеол на видиху, тому у таких новонароджених легше можуть виникнути ателектази.

    Морфологічна і функціональна незрілість інших органів і систем також знаходиться у відповідності зі ступенем недоношеності і виражена особливо різко у глибоконедоношені. Пульс відрізняється великою лабільністю (від 100 до 180 в хвилину), знижений тонус судин, артеріальний тиск не перевищує 60-70 мм рт. ст. У зв’язку з недостатньою зрілістю ниркової тканини знижена функція по підтримці рівноваги кислот і основ (РКО). Всі ферменти шлунково-кишкового тракту, необхідні для переварювання грудного молока, є, але відрізняються більш низькою активністю.

    Спостерігається підвищена проникність судинних стінок, що може призвести до порушення мозкового кровообігу і крововиливів в мозок.

    У передчасно народжених дітей відсутній взаємозв’язок між інтенсивністю жовтяниці та ступенем транзиторної гіпербілірубінемії, що нерідко призводить до її недооцінки. Незрілість печінки і пов’язана з цим недостатня активність ферменту глюкуронілтрансферази, підвищена проникність гематоенцефалічного бар’єру, а також бурхливий розпад еритроцитів призводять до накопичення непрямого білірубіну в крові недоношеної дитини в перші дні життя і розвитку білірубінової енцефалопатії навіть при відносно низькому рівні білірубіну (170-220 мкмоль/л).

    Показники неспецифічної резистентності (титр комплементу, вміст лізоциму, фагоцитарна активність лейкоцитів і ін), а також зміст трансплацентарно придбаних імунних глобулінів класу G у недоношених новонароджених значно нижче, ніж у доношених.

    Лабораторні дані. У перші дні життя недоношеним більшою мірою, ніж доношеним, властиві гіпоглікемія і гіпопротеїнемія (рівень глюкози крові до 5-го дня життя становить 1,655—1,110 ммоль/л; вміст загального білка в сироватці крові в перші дні 48-59 г/л); у периферичній крові кількість еритроцитів і гемоглобіну майже таке ж, як у доношених дітей, але відсоток фетального гемоглобіну більш високий (до 97,5), з чим пов’язаний інтенсивний гемоліз. У віці 6-8 тижнів проявляється типове для недоношених відхилення в гемограмі: зменшення кількості еритроцитів і гемоглобіну — фізіологічна анемія (див. Анемія). Кількість лейкоцитів таке ж, як у доношених, однак характерно наявність молодих форм аж до проми-елоцитов. Перший перехрест грануло — і лімфоцитів відбувається тим пізніше, чим більше ступінь недоношеності (при III ступені до кінця 1-го місяця життя).

    Особливості розвитку недоношених дітей. Фізичний розвиток характеризується більш високими темпами наростання маси і довжини тіла протягом першого року життя. Чим менше маса тіла і довжина недоношеної при народженні, тим інтенсивніше збільшення цих показників протягом року. До кінця першого року життя маса тіла збільшується наступним чином:

    при масі тіла новонародженого 800-1000 м — у 8-10 разів

    1001-1500 г — в 6-7

    1501-2000 г — у 5-7

    2001— 2500 г — в 4-5

    В цей же віковий період зростання недоношеної становить 65-75 см, тобто збільшується на 30-35 див.

    Маса тіла наростає нерівномірно. Перший місяць життя виявляється найбільш складним періодом адаптації, особливо для глубоконедоношенних дитини. Первісна маса тіла зменшується на 10-12% (у доношеної на 5-7%); відновлення відбувається повільно: у недоношених III—IV ступеня нерідко маса тіла сягає первісних цифр лише до кінця 1-го місяця життя і більш інтенсивно починає збільшуватися з 2-го місяця.

    Незважаючи на високі темпи розвитку, в перші 2-3 роки життя недоношені діти за показниками маси тіла і зростання відстають від однолітків, що народилися доношеними. В подальшому у дітей, народжених передчасно, частіше спостерігаються астенія та інфантильність, але можливі і показники фізичного розвитку, властиві доношеним одноліткам.

    В психомоторному розвитку здорові недоношені порівнюються зі своїми доношеними ровесниками значно раніше, ніж у фізичному.

    Діти з недоношеністю II—III ступеня починають фіксувати погляд, утримувати голову, перевертатися, самостійно вставати і ходити, вимовляти перші слова на 1-3 міс пізніше доношених і «наздоганяють» їх на 2-му році життя, I ступеня — до кінця 1-го року.

    Особливості вигодовування та догляду. Вигодовування недоношених має істотні особливості. Вони обумовлені підвищеною потребою в поживних речовинах у зв’язку з інтенсивним фізичним розвитком, а також функціональною і морфологічною незрілістю шлунково-кишкового тракту, що вимагає обережного введення їжі.

    Початок годування визначається станом дитини та ступенем недоношеності. При недоношеності і ступеня можна почати годувати грудним молоком або його замінниками через 6-9 год, II ступеня — через 9-12 год, III ступеня — через 12-18 год, плід — через 24-36 год. До початку годування призначають 5% розчин глюкози по 3-5 мл через 2-3 ч. Більш тривале голодування-небажане, так як призводить до гіпоглікемії, гіпербілірубінемії, гіпопротеїнемії, посилює метаболічний ацидоз.

    Спосіб годівлі встановлюється залежно від тяжкості стану. Діти з недоношеністю ІІІ—IV ступеня, а також всі недоношені з синдромом дихальних розладів, асфіксією, слабким смоктальним рефлексом отримують грудне молоко через одноразовий шлунковий зонд. При задовільному загальному стані і досить вираженому сосательном рефлексі вигодовування в перші 3-4 дні проводять через соску. Раніше цього терміну дитини до грудей прикладати недоцільно, так як годування грудьми є важким фізичним навантаженням для нього і може призвести до вторинної асфіксії або внутрішньочерепного крововиливу. Недоношених з масою тіла при народженні менше 1500 г прикладають до грудей з 3-го тижня життя. Розрахунки харчування виробляють у відповідності з потребою організму дитини на 1 кг маси на добу: 1-2-й день життя — 125,604 кДж (30 ккал), 3-й день — 146,538 кДж (35 ккал), 4-й день — 167,472 кДж (40 ккал), далі щодня на 41,868 кДж (10 ккал) більше до 10-го дня; на 14-й день — 502,416 кДж (120 ккал), з 21-го дня — 586,152 кДж (140 ккал). При визначенні обсягу їжі слід враховувати індивідуальні особливості дитини: глибоконедоношені з 2-го місяця іноді засвоюють об’єм грудного молока, відповідний 628,02—753,624 кДж (150-180 ккал).

    Раніше недоношеним дітям з недостатньою прибавкою маси тіла в кінці першого місяця життя широко призначали дотацію білка у вигляді сиру, кефіру, спеціалізованих молочних сумішей. Однак в останні роки загальна думка все більше схиляється до того, що для недоношених, як і доношених, ідеальною їжею є грудне молоко без будь-якої корекції. Швидка надбавка в масі не завжди є достатнім критерієм оцінки здоров’я недоношеної дитини.

    З 2-го місяця замість пиття можна давати овочевий відвар, а також соки. При відсутності грудного молока використовують адаптовані молочні суміші, бажано спеціалізовані для недоношених.

    Виходжування недоношених дітей здійснюється в два етапи: в пологовому будинку і спеціалізованому відділенні. Потім дитина поступає під нагляд поліклініки.

    Відразу після народження недоношена дитина має бути прийнятий в стерильні теплі пелюшки («оптимальний комфорт»). Охолодження недоношеної відразу після народження, ще в пологовій палаті, нерідко прирікає на невдачу весь подальший догляд за ним. Так, якщо температура тіла недоношеної лише одноразово знизилася до 32° С і нижче, то смертність досягає майже 100% навіть при правильному використанні в подальшому всіх сучасних методів догляду і лікування.

    У перші дні і тижні життя глибоконедоношені діти або недоношені у важкому стані містяться в кювезах. У них підтримується температура від 30 до 35° С (з урахуванням індивідуальних особливостей дитини), вологість в першу добу до 90%, а потім до 60-55%, концентрація кисню близько 30%. Температуру тіла недоношеної можна також підтримувати в ліжечку з обігрівом або за допомогою грілок у звичайній ліжечку. Оптимальна температура повітря в приміщенні повинна бути близько 25° С.

    Проводяться оксигенотерапія, корекція РКО шляхом введення розчинів глюкози з аскорбіновою кислотою і кокарбоксілазою. Ліквідація гіпоглікемії, гіпопротеїнемії забезпечується з допомогою розчинів глюкози і альбуміну. При гострій необхідності проводять переливання плазми і гемотрансфузії.

    Більшість дітей з недоношеністю ІІІ—IV ступеня отримують антибіотики. Показанням до їх призначення служать важкий загальний стан дитини, гнійно-запальні захворювання у матері, передчасне вилиття навколоплідних вод, пологи поза межами медичного закладу.

    З пологового будинку додому виписують лише 8-10% недоношених — це здорові діти з масою тіла при народженні понад 2000 р. Інших переводять у спеціалізовані установи для другого етапу виходжування. У цих закладах діти отримують необхідне лікування, гігієнічні ванни, їм проводять профілактику рахіту і анемії. У комплекс лікувальних заходів входять масаж і гімнастика. Здорового недоношену дитину можна виписати додому при досягненні ним маси тіла більше 2000 г, її позитивній динаміці і хорошому сосательном рефлексі.

    Правильному розвитку недоношених дітей сприяють сприятлива домашня обстановка, індивідуальні заняття, гри, масаж і гімнастика, раціональне харчування.

    Інші новини по темі:

    Короткий опис статті: недоношена дитина У глибоконедоношені різко зростає відсоток крововиливів у шлуночки мозку, що призводять до летального результату, або важкої інвалідизації. Клінічні ознаки недоношеності. Глибоко життя, недоношеної дитини, недоношених, ступеня, перші, дітей, через, також, народження, недоношеності, місяця, маса, маси, доношених, глюкози, після, становить, крові

    Джерело: Анатомо-фізіологічні особливості недоношеної дитини та догляд за ним » ZlataLive — про життя і розвитку дитини

    Також ви можете прочитати